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MDT-R学术系列专题(五):蛛网膜下腔出血临证精要与经验
发布日期:2019-11-01 13:38   来源:未知   阅读:

  蛛网膜下腔出血(SAH)是指非外伤性脑底部或脑表面血管破裂,大量血液直接流入蛛网膜下腔。其发病率一般为5/10万~20/10万,仅次于脑梗死与脑出血,占脑血管病的第三位。一年四季均可发病,男性稍多于女性。任何年龄均可发病,有人统计最小者3岁,最大者94岁,以40~50岁多见。过去一般认为情绪激动、过度用力等成为SAH的诱发因素,但近年大量病例报告说明,多数病人(60%~70%)是在一般情况下发病,如在一般日常生活、工作中发病的占32%~49%,睡眠中发病的占6.9%~36%,情绪激动时发病的占2%~2.8%,体力劳动时发病占2.4%~4.3%。SAH常反复发作。临床上常分为自发性和外伤性SAH两类。自发性又可分为原发性和继发性两种,本节所述仅限于原发性。

  根据蛛网膜下腔出血的发病特点和临床表现,无意识障碍者,属祖国医学“头痛”范畴,出现意识障碍及肢体瘫痪者属中医中风范畴。

  中医学认为SAH是由于情志内伤,肝失调达,郁而化火,肝阳暴亢,血随气逆,气血并行于上,导致脑脉受损血溢于内,蒙闭脑窍所致。或肾阴不足,水不涵木,阴虚阳亢,热气怫郁致使脑脉绌急,清空失旷,心神昏冒则卒倒无知。SAH的发病归结起来主要为风、火、痰、瘀、虚几个方面,而血热妄行、络损血溢是本病的根本。

  常见的病因是先天性动脉瘤,约占50%以上,其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化件动脉瘤。还可见于脑底异常血管网、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症。

  (1)先天性动脉瘤:好发于脑底动脉环的前部,由于Willis环动脉壁发育异常,随年龄增长,在血流涡流冲击下,动脉壁弹性减弱,管壁薄弱处向外膨出形成动脉瘤。动脉瘤仅由内膜和外膜组成,易突破出血。

  (2)脑血管畸形:血管壁先天性发育不全,极为薄弱,当激动或其他原因即可破裂出血。

  发生SAH后,血液流人蛛网膜下腔可使颅内容量增加,引起颅内压增高或脑疝;血液凝固造成CSF回流受阻,引起阻塞性脑积水;血细胞破裂释放各种炎性物质,可引起化学性脑膜炎、血管痉挛和蛛网膜粘连;还可引起交通性脑积水,下丘脑功能紊乱等。

  蛛网膜下腔的血液主要沉积在脑底部和脊髓的各脑池中,呈紫红色,蛛网膜可呈无菌性炎症反应,蛛网膜及软膜增厚、色素沉着;脑白质广泛水肿,皮质有多发性斑块状缺血病灶。镜下可见轻度的脑膜炎症反应,软脑膜和蛛网膜上可见含铁血黄素吞噬细胞。

  颅内囊状动脉瘤常常有危险性渗漏或称“前哨出血”——动脉瘤出现微小裂痕,血压增高时出血进人蛛网膜下腔,但出血只持续数秒。患者突然出现严重头痛,往往是枕部或颈部持续性疼痛。头痛往往持续48小时甚至更长时间。与偏头痛最大不同是患者出现突发头痛,且持续时间更长。在头痛强度达到最大之前只有短短几秒钟时间。头痛发生的同时往往伴有呕吐和活动的停止以及意识水平的降低。另一方面,偏头痛常常是搏动性的,疼痛在数分钟到数小时达到高峰。偏头痛伴随的恶心、呕吐通常只持续一段时间。前哨头痛往往持续数天至1周,在这期间,患者很少能从事正常活动。前哨出血经常被误诊为偏头痛、流感、髙血压脑病、无菌性脑膜炎、颈部劳损,甚至胃肠炎。头痛、疲劳及呕吐很容易被误诊为食物中毒或急性胃肠功能紊乱。

  动脉瘤可以表现为邻近脑组织或脑神经受压。巨大动脉瘤尤其容易出现局部占位效应导致的症状及体征。巨大大脑中动脉瘤可引起癲病、偏瘫或失语。颈内动脉颅内段(ICA)与后交通动脉(PCA)连接处的动脉瘤[通常称为后交通动脉瘤(PComA)]或小脑上动脉(SCA)的动脉瘤可压迫第Ⅲ对脑神经。巨大的SCA动脉瘤可压迫中脑的锥体束产生引起对侧偏瘫(Weber综合征)。动脉瘤的占位效应可引起展神经麻痹。在海绵窦内,动脉瘤可压迫第Ⅳ、Ⅵ或第Ⅲ对脑神经,产生眼肌麻痹。基底动脉分叉处向前生长的动脉瘤可类似垂体肿瘤,引起视野缺损及垂体功能减退。基底动脉分叉处垂直生长的动脉瘤可产生遗忘综合征,合并第Ⅲ对脑神经麻痹、球部症状及四肢轻瘫。前交通动脉瘤患者出现下肢无力、谵妄以及双侧Babinski征阳性。大脑中动脉瘤出现失语、轻偏瘫以及病感缺失。大脑后动脉瘤出现同向性偏盲。眼动脉动脉瘤出现单眼视力障碍。

  动脉瘤内可以形成栓子、脱离并栓塞远端动脉,引起卒中。Fisher及同事报道了7例由局部脑缺血造成的一过性神经功能缺损。这些患者都有囊状动脉瘤,可以解释症状,并且没有发现其他栓子来源。这些动脉瘤内的栓子脱落后堵塞了远端动脉。Sutherland等发现巨大动脉瘤内存积有血小板,进一步肯定了这种栓塞的假说。

  短暂性意识丧失是由动脉血突然进人蛛网膜下腔导致颅内压(ICP)迅速增髙所致。ICP增髙,出血进人视神经鞘中以及视网膜中心静脉压力增高会引起视网膜出血,通常出血位于玻璃体下。这种出血表现为从视盘向视网膜扩散的大面积出血。视盘水肿出现的比较晚。同侧或双侧的展神经麻痹同样很常见,反映了ICP增髙。

  (1)再出血:是SAH主要的急性并发症,指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作,颈强直、Kernig征加重,复查脑脊液为鲜红色。20%的动脉瘤患者病后10~14日可发生再出血,使病死率约增加一倍,动静脉畸形急性期再出血者较少见。

  (2)脑血管痉挛(CVS):发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管,痉挛严重程度与出血量相关,可导致约1/3以上病例脑实质缺血。临床症状取决于发生痉挛的血管,常表现为波动性的轻偏瘫或失语,有时症状还受侧支循环和脑灌注压的影响,对载瘤动脉无定位价值,是死亡和致残的重要原因。病后3~5天发生,5~14天为迟发性血管痉挛高峰期,2~4周逐渐消失。TCD或DSA可帮助确诊。

  (3)急性或亚急性脑积水:起病1周内15%~20%的患者发生急性脑积水,由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征,严重者可造成颅内高压,甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后,表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。

  突发头痛是蛛网膜下腔出血最有特征的临床症状,常被患者描述为一生中最为严重的头痛。此外,还可有颈强直、颈部疼痛、畏光、恶心、呕吐、意识丧失及痫性发作。虽然动脉瘤破裂多发生在运动或用力时,但实际上蛛网膜下腔出血可在任何情况下发生,包括睡眠。蛛网膜下腔出血的最初误诊率高达15%,所以那些症状轻微的患者风险最大。迅速识别和诊断蛛网膜下腔出血是非常重要的。蛛网膜下腔出血患者需要着重询间年龄、起病形式、发作的时间、发病时的症状及其他危险因素。

  (1)脑膜刺激征:可以为诊断提供依据,但不能提示疾病的严重程度,也不提示预后。

  (2)神经系统检查:患者的意识水平、神经功能缺损的评价是临床评定的重点,直接影响治疗方式的选择。

  (1)头颅CT检查:临床疑诊SAH首选头颅CT平扫检查。出血早期敏感性高,可检出90%以上的SAH,显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象。但出血量较少时,CT扫描显示不清。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置:位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血;大脑中动脉段多见外侧裂积血;前交通动脉段则是前间裂基底部积血;而出血在脚间池和环池,一般无动脉瘤,但极少病例可由后循环动脉瘤引起。动态CT检查有助于了解出血的吸收情况,有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度。

  (2)头颅MRI检查:当SAH发病后数天CT检查的敏感性降低时,MRI可发挥较大作用由于血红蛋白分解产物如去氧血红蛋白和正铁血红蛋白的顺磁效应,对于亚急性期出血,尤其是当出血位于大脑表面时,MRI比CT敏感,通过磁共振梯度回波T2加权成像等方法常可显示出血部位。在动静脉畸形引起的脑内血肿已经吸收后,MRI检查可以提示动静脉畸形存在。对确诊SAH而DSA阴性的患者,MRI用来检查其他引起SAH的原因。当颅内未发现出血原因时,应行脊柱MKI检查排除脊髓海绵状血管瘤或动静脉畸形等。

  (3)脑血管造彩或数字减影血管造影(DSA):目前多主张采用股动脉插管做全脑连续血管造影,可明确动脉瘤的部位、大小、数目、脑血管畸形及其供血动脉和引流静脉的情况,又可了解侧支循环,对诊断和决定手术方案都有重要价值。对继发性动脉痉挛的诊断也有帮助。

  (4)CT血管成像(CTA)检查:CTA主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查,动脉瘤患者的随访,及DSA不能进行及时检查时的替代方法。CTA检查比DSA更为快捷、创伤较小,尤为适用于危重患者,同时已被证实对较大动脉瘤的灵敏度接近DSA,并可补充DSA的结果,较好地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动脉瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系。目前,随着CTA检查设备的不断改进,国际高水准的卒中中心CTA已逐步取代DSA成为诊断有无动脉瘤的首选方法。

  (5)腰椎穿刺检查:如果CT扫描结果阴性,强烈建议行腰穿CSF检查。通常CT检查已明确诊断者,腰穿不作为临床常规检査。均匀血性脑脊液是SAH的特征性表现。腰穿误伤血管所致的血性脑脊液,其颜色从第1管至第3管逐渐变淡。血性脑脊液离心后上清液发生黄变,或者发现吞噬的红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞,这些均提示脑脊液中红细胞已存在一段时间,支持SAH的诊断。血性脑脊液每1000个红细胞导致蛋白增高1mg/dl;最初白细胞与红细胞的比例与周围血相似,约为1:700;数天后,由于血液引起的无菌性化学性脑膜炎,可能出现反应性白细胞增多。

  (1)Hunt-Hess分级:对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床状态进行分级。

  (1)颅内感染:各种类型的脑膜炎虽有头痛、恶心呕吐,脑膜剌激征阳性,但常先有发热,腰脊穿刺不是血性脑脊液,而是呈炎性改变。

  (2)脑出血:高血压脑出血病人腰脊穿剌脑脊液检查也可呈血性,但病人长期以来有高血压病史,发病后有内囊等脑实质出血的定位体征,头颅CT扫描为脑实质出血(见表4-7)。

  (3)偏头痛:本病也是突然起病的剧烈头痛、恶心呕吐,但偏头痛病人过去常有类似发作史,无脑膜刺激征,脑脊液检査正常可资鉴别。

  SAH无意识障碍者多属中医头痛〃范畴,出现意识障碍及肢体瘫痪者属中医中风范畴。由于病期、病情不同。急性期头痛、中风多属实证,以风、火、阳亢、血瘀为主;恢复期头痛,肢体麻木等以肝肾亏虚、脑脉经络瘀阻为主。

  症状:头痛剧烈,心烦易怒,夜眠不宁,恶心呕吐,或兼胁痛,面红口苦。舌边红、苔薄,脉弦有力。

  证候分析:诸风掉眩,皆属于肝。情志内伤,肝失调达,郁而化火,肝阳暴亢,循经上扰清窍,故头痛剧烈,口苦面赤,肝火偏亢,扰乱心神则心烦易怒,夜眠不宁,肝火犯胃,胃气上逆则恶心呕吐。舌边红苔薄黄,脉弦有力,均为肝阳亢盛之象。

  天麻10g,钩藤(后下),石决明30g(先煎),黄芩10g,炒山栀6g,牛膝10g,竹茹10g,夜交藤15g,茯神10g。

  方解:方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳;黄芩、山栀清泻肝火;牛膝引火下行;竹茹和胃降逆止吐;夜交藤、茯神养心安神。

  加减:若肝肾阴虚,头痛朝轻暮重,脉弦细,舌质红可酌加生地30g,旱莲草10g以滋补肝肾之阴;若见头痛剧烈、胁痛明显,口苦面赤、便秘溲赤、苔黄、脉弦数属肝火偏旺者可酌加夏枯草10g,龙胆草5g以清肝泄火。

  证候分析:脾虚运化失调,聚湿生痰,痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不展故头痛昏蒙;痰阻胸膈故胸脘满闷;痰浊上逆则呕恶痰涎;舌苔白腻、脉弦滑均为痰浊内停之征。

  半夏10g,白术10g,夜等10g,陈皮6g,天麻10g,白蒺藜15g,蔓荆子10g,生姜3片,甘草3g。

  方解:方中半夏、白术、茯苓、陈皮、生姜健脾化痰、降逆止呕;天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝熄风、止痛定眩;甘草调和诸药。

  加减:痰涎壅盛可酌加胆南星10g,天竺黄10g,以豁痰开窍,通络止痛。若口苦、大便不畅、脉滑数,上方去白术加黄芩10g,枳实10g,以行气清热燥湿。

  证候分析:离经之血则为瘀血,络损血溢,瘀血内停,脉络受阻故头痛有定处,如同锥刺。舌质紫、脉细涩均为瘀血内阻之征。

  桃仁10g,红花5g,川芎10g,赤芍10g,炒丹皮10g,丹参15g,郁金10g,菖蒲10g,葛根15g。

  方解:方中桃仁、红花、川芎、赤芍、丹皮、丹参活血化瘀、通络止痛;郁金、葛根理气宣窍。

  加减:若头痛甚者可加钩藤10(后下),白芍10g等以缓急止痛;若失眠、头晕可加枣仁、天麻各10g以养心安神、益肾平肝。

  症状:头痛绵绵不休,腰酸肢软麻木,耳鸣目眩,夜间少寐。舌红少苔、脉细弦。

  证候分析:脑为髓海,其主在肾。病久肾虚,髓不上荣,脑海空虚,故头痛绵绵不休;腰为肾府,肾虚无以濡养筋脉则腰酸肢软;络脉瘀阻则肢体麻木;肾水不足,水不涵木,肝肾阴亏,虚阳上扰,则耳鸣目眩;少寐、舌红、脉细弦均为肝肾阴虚心肾不交之象。

  熟地10g,山茱萸10g,山药15g,枸杞10g,当归15,杜仲15g,菟丝子10g。

  方解:熟地、山茱萸、山药、枸杞滋补肝肾;当归养血活血通络;杜仲、菟丝子益肾强腰。

  加减:若见畏寒,面色晄白,四肢不温,舌淡、脉沉细而缓,证属肾阳不足,可用右归丸(熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶)以温补肾阳,填补精血;若见少气懒言,疲乏无力,舌胖淡,脉缓无力,属中气不足,可用补中益气汤加减(黄芪、白术、当归、升麻、柴胡、茯苓、仙鹤草、陈皮)以补气健脾。

  用法:本品20ml加入5%葡萄糖液250ml中静滴,每日1次,10~15天为1疗程。

  用法:本品15~20ml,加入葡萄糖液体500ml中静滴,每日1次,10~15天为1疗程。

  适应证:有活血化瘀止血、消肿止痛的功效,用于脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病所致的头痛。

  适应证:适用于阴虚肝阳偏亢所致的头痛、眩晕,有平肝熄风,镇痛止痉之功效。

  (1)体针:用刺络放血法:选在痛侧太阳穴或悬颅穴刺络放血,3~5天1次,同时辨证取合谷(双)、三阴交(双)、阿是穴等穴针刺。加减:两侧头痛加太阳,枕后疼痛加申脉,头顶痛加四神聪。每天1~2次,留针20分钟,可采用平补平泻法,避免强刺激。一般在蛛网膜下腔出血缓解期使用。

  (2)耳针:取额、枕、皮质下、神门等穴,以毫针刺入,留针20~30分钟,间隔5分钟捻针1次。或以皮内针埋于以上穴位,3~5天换针1次,头痛剧烈者可采用耳背静脉放血法。

  根据患者的个体素质,蛛网膜下腔出血的临床见症可表现为头痛、呕吐、中风、痉证等,对此我们认为:在认清蛛网膜下腔出血的基本病理、常用及方药基础上,应多方位辨证施治,方能取得一定的疗效。现将临床常见症的处理简述如下:

  (1)关于头痛:头痛是蛛网膜下腔出血中最常见的症状,治疗常可联用以下各药:主以水牛角片、生地、川芎、赤芍、麝香等以凉血化瘀,开窍止痛。辅以焦山栀、车前子等利尿降颅压,以治病求本。

  (2)关于呕吐:蛛网膜下腔出血者呕吐多因脑血管痉挛引起剧烈头痛所致。因此治疗上当以止痛解痉为主。用药主以葛根、蔓荆子、石决明止痛解痉;辅以黄连、竹茹清热降逆止吐;并用泽泻、猪苓、车前子等利湿排尿。

  (3)关于痉证:蛛网膜下腔出血引起脑组织损害而致癫痫发作——痉证。多见于蛛网膜下腔出血急性期发热、便秘及精神障碍者。治疗可用泄热存津、养阴增液法。用增液承气汤:方中以大黄荡涤积热、芒硝软坚化燥,玄参、生地、麦冬养阴增液、滋润肠燥,高手十码网,便通热去津回则热痉可解;如抽搐较甚者可酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风通络;如烦躁较甚加淡竹叶、栀子清心除烦。

  (4)关于生活指导:一旦发生蛛网膜下腔出血,需要强制性绝对卧床4周以上,避免各种形式的用力及精神刺激,保持大便通畅。谢绝探视,保持安静;避免看电视和听收音机以防心烦或兴奋。给予患者心理疏导以协助药物治疗。必要时可用介入疗法或手术治疗。

  (1)密切监测生命体征和神经系统体征的变化。保持气道通畅,慎防窒息和吸入性肺炎。

  (2)降低颅内压,主要使用渗透性脱水剂,常用的有甘露醇、甘油果糖或甘油氯化钠,也可以酌情选用白蛋白。脱水剂的用量应个体化,奇人中特网,根据颅内压的情况灵活应用。见脑出血部分。

  (3)注意出入量平衡,适当补液补钠。低钾血症也较常见,应注意监测并及时纠正。

  (4)给予高纤维、高能量饮食。尿潴留者留置导尿管,注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防压疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。

  (1)保持安静:必须绝对卧床4~6周,不要搬动患者进行非必须的检查。保持大小便通畅。烦躁不安者应给予镇静剂。头痛严重者给予镇痛剂。避免用力和情绪刺激。有精神症状者应给予抗精神病药物。有抽搐的患者应选用适当的抗癫痫药物。

  (2)调控血压:如果患者在安静状态下的平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg,可在血压监测下使用降压药物使血压缓慢下降,降压后的脑灌注压应控制在70~100mmHg。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等降压药物。

  (3)应用抗纤溶药物:发病后2周左右再出血多发,此时纤维蛋白溶酶活性处于高峰期,出血处的血块被溶解,而此时动脉壁的修复尚未完成,容易再出血。抗纤溶药物可抑制纤维蛋白溶酶的形成,使血块的溶解时间推迟,可防止再出血。常用6-氨基己酸(EACA),初次剂量4~6g溶于100ml生理盐水或者5%葡萄糖中静脉滴注(15~30分钟)后维持静脉滴注1g/h,12~20g/d,使用2~3周或到手术前,也可用止血芳酸(PAMBA)或止血环酸(氨甲环酸)。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率,但同时也增加了脑血管痉挛的发生率,建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。也可以使用蛇毒制剂立止血。

  (4)外科手术:对动脉瘤性蛛网膜下腔出血,如果Himt-Hess分级≤Ⅲ级,应行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。

  (1)维持正常的脑灌注压和血容量:降压治疗时血压不可过低,应控制脑灌注压在70~100mmHg。血压偏低者应进行扩容升压,必要时使用升压药物如多巴胺静滴。

  (2)早期使用扩血管药物防止血管痉孪:①尼莫地平:常用剂量10~20mg/d,—般采用持续静脉滴注约1mg/h,共10~14天,注意其低血压的不良反应;②硫酸镁:首次缓慢静脉注射25%硫酸镁10~20ml(持续5分钟以上),次日幵始10~40ml/d,加入500ml生理盐水或葡萄糖溶液中静脉滴注,维持血镁浓度在1.0mmol/L以上,连用10~14天;③盐酸法舒地尔:30mg/次,用100ml生理盐水或葡萄糖液稀释,30分钟静脉滴注,2~3次/天,共10~14天。

  (3)腰椎穿刺脑脊液引流或脑脊液置换术:在发病早期(发病后1~3天)行腰椎穿刺进行脑脊液放液或脑脊液置换,可预防脑血管痉挛,减轻头痛,改善预后。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者,可考虑酌情选用。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。

  (4)腰大池置管持续引:流近年来,腰大池置管持续引流在临床开始广泛应用。蛛网膜下腔出血者进行腰大池置管持续引流能促进脑脊液循环,尽快排除蛛网膜下腔内的血液及其分解产物,可有效减少脑血管痉挛的发生。患者恢复快,并发症少,预后较好。一般每日脑脊液引流量宜控制在100~300ml。

  (1)药物治疗:轻度的急、慢性脑积水首选药物治疗,口服醋氮酰胺等药物减少脑脊液分泌,酌情选用廿露醇及速尿等药物。

  (2)侧脑室穿刺外引流术:继发脑室积血或形成脑室铸型者可出现急性阻塞性脑积水。如果经内科治疗后症状仍进行性加剧并出现意识障碍,或一般情况差,不能耐受开颅手术者,可紧急行脑室穿刺外引流术。该手术可以有效降低颅内压,改善脑脊液循环,缓解阻塞性脑积水,防止脑血管痉挛的发生。侧脑室穿刺外引流术可与脑脊液置换术或腰大池置管持续引流术联合应用。

  (3)脑脊液分流术:并发慢性脑积水的患者如内科治疗无效或侧脑室外引流效果不佳,可以进行脑室-心房或脑室-腹腔分流术。

  (1)血管内介入治疗:介入治疗无需开颅和全身麻醉,对循环影响小,近年来己经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。目前临床运用的血管内栓塞技术主要有球囊技术、弹簧圈技术、球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术等。颅内动静脉畸形(AVM)有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。

  (2)外科手术:目前颅内动脉瘤的手术治疗主要采用显微外科技术,将动脉瘤隔离在脑血液循环之外,并减轻动脉瘤的占位效应。手术方法主要有:动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤电凝固术、动脉瘤铜丝导入术、立体定向磁性栓塞术、动脉瘤包裹加固术、激光凝固术等,但动脉瘤颈夹闭术仍是首选方法。手术时机的选择尚有争议,需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性蛛网膜下腔出血倾向于早期手术(3天内),一般Hunt-Hess分级≤Ⅲ级时多主张早期手术,可避免再出血,并可清除蛛网膜下腔内的血块防止出现血管痉挛。但早期手术时脑水肿较重,动脉瘤暴露困难,容易损伤脑组织,或引起动脉瘤破裂。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术(10~14天)。对颅内动静脉畸形反复出血者,年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。

  (3)立体定向放射治疗(γ刀治疗):主要用于小型动静脉畸形以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。

  SAH的预后与病因、年龄、动脉瘤的部位、瘤体大小、出血量、出血的部位、血压升高和波动、有无并发症、治疗及时与否、意识状态及是否得到适当的治疗等有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为40%,存活者约1/3复发,以发病后2周内复发率最高,其次为第3~4周,6个月后则复发率降低。脑血管畸形引起的预后较动脉瘤为好,病死率约为10%~25%,其复发率也较低(<25%)。存活者大多留有轻度的神经功能障碍。

  疑有颅内动脉瘤和血管畸形者,应尽快进行影像学检査和手术治疗,预防SAH的发生,已发生SAH的中青年患者,应做DSA检查,以明确动脉瘤或血管畸形,及时手术治疗。已发生SAH病人,应避免过度劳累和情绪波动以防复发,有效管理血压饮食宜清淡,保持大便通畅和加强功能锻炼。

  本文载于《中医内科临证精要与经验》[M]. 天津科学技术出版社, 2018.5

  严文,副教授,副主任医师,佛山市第五人民医院(佛山科学技术学院附属佛山第五医院)中医康复科主任,康复医学研究所所长助理、中国康复医学会手功能康复专业委员会手创伤功能康复学组秘书、中国康复医学会手功能康复专业委员会儿童手功能康复学组委员、广东省康复医学会手功能康复分会秘书、广东省康复医学会康复教育分会理事、广东针灸学会针灸康复结合专业委员会委员、佛山市康复医学质量控制中心秘书、佛山市康复医学会理事兼秘书、佛山市康复医学会手功能康复专业委员会副主任委员、佛山市康复医学会骨关节康复专业委员会常务委员。

  擅长老年疾病、骨关节病、颈肩腰腿痛、软组织伤病、运动损伤、脑血管意外、周围性神经疾病、肺病、脾胃病、妇儿杂病等疾病的中医康复协同诊治。

  研究方向:中医康复协同创新,临床护理康复一体化,康复服务“全周期,全流程,全覆盖”,康复管理“精细化、规范化、标准化”,“产学研医用”转化链。

  开诊时间:逢周二、周四上午。佛山市第五人民医院康复门诊第2诊室。返回搜狐,查看更多

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